全方位核查 全链条监管 随州市医疗保障基金核查中心开创基金核查新局面

红菱

全方位核查   全链条监管

随州市医疗保障基金核查中心开创基金核查新局面

                                                         

   记者 梁红玲 通讯员 王永河 张瑞鹏

     随州市医保基金核查中心成立以来，准确把握新形势、抢抓发展新机遇、聚焦改革新任务，坚持监督检查全覆盖与抓重点、补短板、拓领域相结合，精准发力，提质增效、重拳出击，形成打击欺诈骗保高压态势，开创了基金核查新局面。

精准发力，筑牢基金防线

      开展定期巡查、联合核查、突击检查。持续巩固基金监管高压态势。深入开展打击欺诈骗保专项治理，连续出台5个专项行动方案，成立8个检查组，严打“假病人、假病情、假票据”和不合理医疗检查行为，圆满完成基金监管存量问题“清零行动”。2021年以来重点检查定点医药机构527家，检查覆盖率达100%，查处42例“三假”案例，曝光典型案例5起，追回医保基金2115.96万元，行政罚款30.3万元，有力促进医疗机构加强内部管理，进一步规范医疗服务行为，切实守好了人民群众的“救命钱”。

提质增效，创新核查方式

     一是基金运行分析与重点核查相结合。该中心根据每月基金运行分析报告，对住院人数和医疗费用增长较异常的定点医院进行列入重点核查范围。二是通过数据比对与规范系统相结合。运用智能监管系统对全市一级及以上定点医疗机构4个月内发生的3.4万张单据、约700万条费用明细进行全方位分析，筛查出重复收费、超限定范围等8种违规情形，对80家定点医疗机构的不合理支出进行了拒付、追回，共核减医保基金不合理支出192.4万元，实现了为信息化监管提质增效的目的。

重拳出击，严查违规行为

      今年根据全国打击欺诈骗取医保基金专项整治工作安排。一是核对“2019-2022国家飞行检查反馈情况汇总表”，突出“三假”整治重点内容，要求全市一级以上定点医疗机构“全覆盖”不留死角地开展自查自纠，通过前期自查自纠现已退回违规医保基金共计149.32万元。二是对全市范围内精神病专科、透析科定点医疗机构开展专项检查，检查定点医疗机构18家，追回医保基金579.94万元。三是抓牢抓实骨科高值耗材整治，促进耗材合理使用，要求各定点医疗机构从骨科高值耗材采购、验收、储存、申领、发放、使用、收费、结算等各个环节进行全面自查自纠，切实落实定点医疗机构自我管理的主体责任。根据省局移交问题线索，基金核查中心对市中心医院骨科高值耗材进行专项检查，核查违规金额37.36万元。

      记者了解到，，该中心目前共查处存在违规行为的医药机构435家，暂停协议16家，解除协议6家，有力打击和遏制了各种违法违规使用医保基金行为。2022年1-6月，城镇职工统筹基金当期结余1.47亿元，较去年同期增加2.4%，城乡居民住院人次较上年同期下降1.6%，随州市医保基金监管核查成效得到社会广泛认可。