【随州市医保基金监管集中宣传月】随州市城镇职工基本医疗保险政策解读

红菱

随州市城镇职工基本医疗保险政策解读

一、医疗保险参保范围

1.有哪些参保对象可以参加城镇职工基本医疗保险？

  答：本市行政区域所有用人单位的在职职工包括各种类型企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业组织、有雇工的个体工商户和退休人员。

  在法定工作年龄内，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

二、医保基金的征缴、配置和管理

1.职工医疗保险只需要单位缴纳吗？

  答：职工医疗保险费由用人单位、职工个人共同缴纳。

2.城镇职工医疗保险缴费标准是多少？单位缴多少？个人缴多少？划入个人账户标准是多少？

  答：2021年缴费基数最低标准为3150元，最高为15750元。用人单位按缴费基数的7.5％缴纳，其中在职职工本人按缴费基数的2%缴纳；困难企业可按缴费基数的5％，不设医疗保险个人账户；灵活就业人员按缴费基数的5％缴纳，不设医疗保险个人账户。

个人账户划入比例：不满30周岁职工，按其缴费基数的3.2%划入；30周岁至50周岁的职工，按其缴费基数的3.5%划入；50周岁以上的职工，按其缴费基数的3.8%划入；退休人员按其缴费基数的4%划入。

3.职工医保缴费时间是什么时候？

  答：用人单位要按月缴纳在职人员和退休人员医疗保险费，单位职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位代扣代缴。灵活就业人员按自然年度缴费，每年9月至次年3月底为缴纳次年的医疗保险费期限。

4.如何参加职工大额医疗保险？

  答：参加职工医疗保险的人员应同时缴纳职工大额医疗保险费，按职工医疗保险缴费基数的0.5％由用人单位随职工基本医疗保险费一起缴纳;灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资的0.5％由个人随职工基本医疗保险费一并缴纳。

5.缴纳的医保费用都划入个人账户吗？

  答：医保经办机构按照政策规定，根据用人单位缴纳的医疗保险费情况配置医疗保险个人账户后，其余部分全部划入医疗保险统筹基金。

6.国家公务员是否享受公务员医疗补助？

  答：国家公务员在参加职工医疗保险的基础上享受公务员医疗补助。

7.1-6级伤残军人是否享受伤残军人医疗补助？

  答：1-6级伤残军人在参加职工医疗保险同时享受伤残军人医疗补助。

三、医保待遇、结算和管理

1.单位缴纳的医保多久可以享受医保待遇？灵活就业人员缴纳的医保多久可以享受医保待遇？

  答：以单位建制参加职工医疗保险人员从缴纳医疗保险费的次月起，按规定享受医疗保险待遇；以灵活就业人员身份首次参加职工医疗保险的，从缴纳医疗保险费之日起满6个月后享受医疗保险待遇。

2.在同一时间内缴纳了城镇职工和城乡居民医疗保险是否可以同时享受医保待遇？

  答：参保人员在同一时间内缴纳了城镇职工和城乡居民医疗保险的，医疗保险待遇不能重复享受。

3.医疗保险费欠缴了特殊慢性病门诊是否可以报销？

  答：欠费期间特殊慢性疾病门诊、门诊统筹等所发生的医疗费用医保基金不予报销。

4.医疗保险统筹基金使用范围有哪些？

  答：医疗保险统筹基金的使用，必须同时具备以下条件：在定点医疗机构发生的住院医疗费用（包括急诊和抢救）重大疾病和特殊慢性疾病门诊医疗费用;符合基本医疗保险《药品目录》、诊疗项目和医疗服务实施范围；起付线以上、最高支付限额以下的医疗费用;符合门诊统筹条件的医疗费用。

5.医疗保险个人账户使用范围有哪些？

  答：在定点医疗机构门诊就医的医疗费用;在定点零售药店购药的费用;在定点医疗机构门诊和特殊慢性疾病门诊个人负担的费用；在定点医疗机构住院结算时由个人负担的医疗费用。

6.我市医保职工住院医疗保险起付标准怎么确定？

  答：目前我市各级定点医院的住院起付标准如下：①乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）：当年第一次300元；②一级医疗机构：当年第一次400元；③二级医疗机构：当年第一次600元；④三级医疗机构：当年第一次800元；⑤转市外定点医疗机构：当年第一次1200元，转市外部属医院当年第一次1500元，转省外及其他医院当年第一次2000元。在当年多次住院的，每增加一次住院，起付线标准减少100元，但最低不少于300元。

7.参加职工医疗保险人员可以享受哪些医疗保险待遇？报销比例是多少？哪些费用由个人承担？

  答：依据《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则的通知》(随政发[2018]36号)规定第四章执行：门诊待遇，特殊慢性病门诊待遇，住院待遇及大额医疗保险待遇。门诊待遇：定点门诊就医医疗费在起付标准以上至年封顶线以下的部分，每日发生在50元以内规定的医疗费用，门诊统筹基金支付50%；特殊慢性病门诊待遇：起付标准400，在起付标准以上的，每月在限额以内的政策内费用报销70%；住院待遇：甲类药品报销95%，乙类药品报销80%，进口材料和人血及其制品费用70%，中医适宜技术、中草药费用在原支付比例的基础上提高8%，支付比例最高不超过95%；大额医疗保险待遇：职工当年累计政策范围内医疗费用达到15万元以上的，进入大额医疗保险。支付比例按照职工基本医疗保险支付同等比例执行。起付线及政策范围以外的费用由个人承担。

8.如何申请鉴定特殊慢性疾病？特殊慢性疾病病种有哪些？

  答:慢病鉴定通过定点医院进行鉴定；慢病用药通过定点医疗机构门诊和慢病定点零售药店两个渠道。依据《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则的通知》(随政发[2018]36号)规定，暂定我市慢病病种：脑血管意外后遗症、高血压病（伴有心、脑、肾等重要器官损害)、冠心病、糖尿病(伴并发症)、慢性肾功能不全、恶性肿瘤(包括白血病)、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、晚期肝硬化、精神分裂症、癫痫、器质性心脏病(伴二度心衰)、慢性阻塞性肺病(重度)、类风湿性关节炎(含强直性脊柱炎)、慢性重症肝炎抗病毒治疗等。

9.我市职工如何申请重大疾病门诊？重大疾病门诊管理病种有哪些？

  答：符合条件的参保人员持二级以上定点医院住院相关资料到定点医疗机构填写申请表，并到医保经办机构审核备案，备案成功后，在指定的定点医疗机构发生的医疗费用纳入统筹基金支付。依据《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则的通知》(随政发[2018]36号)规定，暂定我市重大疾病门诊管理病种：组织器官移植术后抗排斥药费（包括抗排斥药血浓度监测费、肝肾功能检查费、尿液检查费等)，尿毒症透析治疗费(包括促红素和低分子肝素)，恶性肿瘤(含白血病)放化疗费(不含辅助治疗药物)，血友病及地中海贫血使用凝血因子或输血的费用等。

四、异地就医管理

1.哪些参保人员可以办理异地就医？

  答：办理异地就医对象有：1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。2、异地长期居住人员：指在异地居住生活人员（含职工和居民）。3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作人员。4、异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。

2.参保人员如何办理异地就医手续？

  答：备案方式有：1、现场到参保地经办机构申请备案。2、可致电参保地经办机构。（搜索国家医保服务平台查询经办机构电话）。3、可以在国家医保服务平台APP（跨省）、国家异地就医备案微信小程序 （跨省）、湖北省政务服务网（省内和跨省）、鄂汇办APP上办理。4、市内二级及以上医疗机构直接办理。

3.哪些情况可以办理异地居住？

  答：退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员、在异地居住生活人员（含职工和居民）、用人单位派驻异地工作人员。

4.哪些情况可以办理转诊（转外地医院）就医手续？

  答：参保人员因病情需要或医疗条件限制确需转市外医疗机构住院治疗，需要具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料，经参保地医保经办机构审批后方可转市外医疗机构住院治疗。

5.如何查询异地（省内和跨省）就医定点医院？

  答：可以在国家医保服务平台APP中查询。

6.异地就医如何办理直接结算手续？在外省发生急诊，如何办理异地就医手续？

  答：办理异地就医手续成功后拿患者社保卡或者身份证去就诊医院医保办做医保登记即可，医保登记成功的即可以实现出院直接报销。

7.参保人员异地就医未能实现即时结算时，可以回参保地报销吗？需要提供哪些资料？多长时间可以办结？

  答：参保人员异地就医未能实现即时结算时，可以回参保地报销，需要提供住院收费票据、费用清单、出院记录原件，身份证件、银行卡（折）复印件等。医保经办机构收到资料后15个工作日内可以办结。

8.异地就医自付的比例如何规定的?

  答：参保人员按规定程序转市外省内定点医疗机构住院治疗，政策范围内住院费用先自付10%后再按政策标准报销；转省外定点医疗机构和其他医院住院治疗，政策范围内费用先自付20%后再按政策标准报销；未按规定程序办理转诊手续的到市外医疗机构住院治疗的，政策范围内费用先自付30%后再按政策报销。

五、医疗保险关系转移和接续

1.随州职工医保缴费多少年，才能享受终生医保？

  答：累计缴费年限满25年且在本地实际缴费年限满10年以上，方可享受退休医疗保险待遇。

2.什么情况下已办理退休手续的参保人仍需缴纳医疗保险费？

  答：办理退休时，缴费年限累计未满25年（300个月）以上且在本地实际缴费年限未满10年以上的仍需缴纳。

3.多地重复参保的，退休时如何计算医保缴费年限？

  答：外地实际缴费年限与本地年限合并计算（重复期间年限不重复计算）累计年限达25年且在本地年限满10年以上方可享受退休医疗保险待遇。

4.与用人单位解除劳动关系后如何缴纳医疗保险？

   答：参加职工医疗保险人员与用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员继续参加职工医疗保险，也可选择参加居民医疗保险。

六、基金监管

1.哪些行为属于欺诈骗保?

  答：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

2.举报欺诈骗保有奖励吗？奖励多少？

  答：有奖励，需提供相关线索，且经查证属实。依据《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，第二条：公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对湖北省医疗保障局职责管理范围内的医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实予以相应奖励的，适用本办法。

第十条 ： 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,单个奖励金额最高不超过10万元。

第十一条 ：各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励，最低奖励为200元，不足200元的给予精神奖励。举报奖励资金，原则上应当采取非现金方式支付。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。