随州市医疗保障服务中心创新举措助推经办规范化建设

红菱

“一事联办”疏堵点   “免审即享”解民忧

——随州市医疗保障服务中心创新举措助推经办规范化建设

    医保经办规范化建设是巩固完善医疗保障待遇，推进拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重大举措。湖北省随州市脱贫攻坚目标任务完成后，因病返贫人口达2.5万人，如何实现医保扶贫政策“四位一体”向“三重保障”平稳过渡？如何有效解决群众反映的痛点、难点、堵点问题？湖北省随州市医保经办机构通过定期向乡村振兴部门报送大额个人自付医疗费用信息，对农村重大疾病患者动态监测，将符合条件困难群众及时纳入监测范围，建立长效防范机制，用实际行动为这类患者减负解忧。

    基本情况一：

    患者李某，男，20岁，随州市广水关庙镇尖山村人，因患有重性精神疾病，月均门诊费用近千元，因没有住院病历资料，无法申报门诊慢特病资格，导致门诊就医发生的费用不能报销的问题，了解到这一个情况，随州市广水医保局协调广水精神康复医院认定其为重性精神病对象，将其纳入门诊慢特病管理，每个月门诊费用经医保报销后，个人只承担100多元。在工作人员对其进行回访时，其父亲对工作人员说：“我儿子得病后家里花了不少钱……现在的政策好，享受医保门诊慢特病报销资格了，给我们减轻了很大的负担。”

随州市着力解决参保患者急难愁盼问题，大胆创新，探索重性精神病患者管理“一事联办”，解决重性精神病患者因门诊慢特病资格认定难、手续复杂导致的就医报销“难点”。

    主要做法：

    一是创新举措“一事联办”。随州市推出重性精神病患者管理“一事联办”新举措，实现重性精神病患者公共卫生管理、医保门诊慢特病资格认定、精神残疾等级鉴定、重性精神病患者规范化治疗等事项“一事联办”。

    二是照单全收“动态管理”。着力简化门诊慢特病资格申报流程手续，对卫健部门提供的重性精神病患者名单照单全收，全部纳入门诊慢特病管理范围，实现重性精神病患者一站式“动态管理”。

    三是绿色通道“即来即享”。医保经办机构开辟门诊慢特病申报绿色通道，重性精神病患者从获得资格之日起，发生的政策范围内合规费用纳入报销范围，住院免扣起付线，门诊慢特病待遇“即来即享”，实行无差别、无障碍报销政策。

    发展成效：

     随州市通过优化重性精神病患者管理流程，打通了医保服务的“最后一米”，实现了重性精神病患者管理“一事联办”，门诊慢特病待遇“医享无忧”，让群众少跑腿、数据多跑路。2022年实际报销比例83.88%。

    基本情况二：

    患者黄某，女，59岁，广水市广水街道办事处社区居民，精精准扶贫对象，2022年因患乳腺恶性肿瘤多次门诊、住院治疗，截止6月底医疗费用合计5.89万元，其中基本医保、大病累计报销3.3万元，政策内个人自付2.43万元。经过大数据比对和入户调查，7月份被认定为低保对象，后期门诊、住院治疗总医疗费用3.5万元，其中基本医保、大病报销、医疗救助累计报销3.32万元，个人自付0.18万元，实际报销比例达到95%。黄某拉着医保工作人员的手说道：“你们不需要我提供任何资料，就把我纳入低保范围，享受医疗救助和补充医疗待遇，还可以补助1万多元，太感谢你们了！”

    主要做法：

    一是精细调整政策。随州市医保局通过大量数据测算，深入调查分析，出台了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》（随医保发〔2021〕32号）。让低收入人群通过实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”一站式结算最大程度减轻低收入人群个人医疗费用负担。

二是精准圈定对象。随州市医保局与乡村振兴局、民政局建立了定期提供两类人员数据共享渠道，按月将稳定脱贫对象医疗费用经医保报销后个人自付超过10000元名单共享给乡村振兴局和民政局，两部门依托共享数据组织人员入户调查摸排，确认低收人群范围对象，并及时新增低收入人口人员名单共享给医保部门，由经办人员在医保信息系统上进行身份标识。

     三是精心优化流程。新增低收入人口身份被认定后救助全部实现定点医药机构“一站式”结算。为确保该类人员“应助尽助、不漏一人”，随州市医保局优化依申请救助流程，定期把新增低收入对象人员信息与发生大额费用人员信息进行比对，将依申请救助权限下放到镇、村（社区），由医保工作人员对符合依申请救助人员信息进行初审，医保经办机构复核后将应救助款划入其本人账户，患者全程“零”跑动，真正实现医保待遇“免申即享”。                                   

     发展成效：

      2022年1—8月，全市低收入人口住院就诊41100人次，总费用24319.45万元，政策范围内费用22618.64万元，基本医疗报销15653.04万元、大病保险报销1506.72万元、医疗救助支付2831.88万元、其他保障报销29.34万元，政策范围内报销比例88.52%。全市低收入人口门诊慢特病、双通道药品特药门诊就诊98021人次，总费用5982.34万元，政策范围内费用6028.21万元、基本医疗报销4229.31万元、大病保险报销550.71万元、医疗救助支付682.78万元，政策范围内报销比例90.62%。